Melanie Fennel &\u00a0<\/strong>Zindel Segal<\/strong><\/p>\n \u00a0<\/strong>Resumo. <\/strong><\/br>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A terapia cognitiva baseada em mindfulness cria uma parceria improv\u00e1vel entre a cl\u00e1ssica tradi\u00e7\u00e3o de medita\u00e7\u00e3o mindfulness, enraizada no pensamento Budista, e a mais recente, e essencialmente ocidental, tradi\u00e7\u00e3o de ci\u00eancia cognitiva cl\u00ednica. Este artigo investiga pontos de congru\u00eancia entre estas duas tradi\u00e7\u00f5es e conclui que, apesar das primeiras impress\u00f5es, esta \u00e9 uma parceria frut\u00edfera que pode se consolidar de modo perene.<\/p>\n \n \u201cEnt\u00e3o, onde est\u00e1 a parte cognitiva?\u201d \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Em Oxford, n\u00f3s oferecemos cursos de oito semanas de terapia cognitiva baseada em mindfulness<\/em> [mindful-based cognitive therapy<\/em>; MBCT] \u00e0 profissionais da sa\u00fade e educa\u00e7\u00e3o. A experi\u00eancia dos participantes em medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> varia muito, assim como sua familiaridade com terapia cognitiva. A pergunta que abre esta sess\u00e3o captura a curiosidade de um participante com um longo hist\u00f3rico de pr\u00e1tica de medita\u00e7\u00e3o Zen no fim de um destes cursos.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A terapia cognitiva baseada em mindfulness<\/em> (Segal, Williams e Teasdale 2002) representa um casamento de duas culturas ou tradi\u00e7\u00f5es muito diferentes: a tradi\u00e7\u00e3o de 2500 anos de medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> do Budismo, e a muito mais recente tradi\u00e7\u00e3o Ocidental de ci\u00eancia cognitiva cl\u00ednica. Como em qualquer encontro de culturas, \u00e9 preciso nutrir uma aprecia\u00e7\u00e3o e respeito m\u00fatuos \u2013 aprecia\u00e7\u00e3o das perspectivas partilhadas e da humanidade comum e respeito pelas diferen\u00e7as genu\u00ednas. Por\u00e9m, por vezes a suspeita contamina a sensa\u00e7\u00e3o de interesses compartilhados e as diferen\u00e7as parecem ser irreconcili\u00e1veis. Ser\u00e1 que estes improv\u00e1veis parceiros tem o suficiente em comum para sustentar uma harmonia continuada e crescente entre si? Ou ser\u00e1 que este relacionamento terminar\u00e1 em div\u00f3rcio?<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00c0 primeira vista, a medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> e a ci\u00eancia psicol\u00f3gica ocidental aparentam ter pouco em comum. Como duas culturas, vastamente separadas em tempo e espa\u00e7o, podem ter algo de \u00fatil para dizer uma para a outra? Aqueles que se aproximaram da MBCT a partir do Budismo ou da medita\u00e7\u00e3o vipassana<\/em> expressam d\u00favidas quanto a pertin\u00eancia deste casamento, assim como aqueles que descobriram mindfulness<\/em> a partir da terapia cognitiva (cognitive therapy; <\/em>CT). Estas d\u00favidas refletem preocupa\u00e7\u00f5es leg\u00edtimas: que a integra\u00e7\u00e3o das duas pode acabar desnaturando ambas, e algo essencial pode se perder. No campo da CT, a preocupa\u00e7\u00e3o \u00e9 que as elaboradas funda\u00e7\u00f5es te\u00f3ricas da CT, juntamente com sua rigorosa \u00eanfase em valida\u00e7\u00e3o emp\u00edrica, possam se perder. A comunidade cient\u00edfica, que exige que interven\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas sejam sempre baseadas em evid\u00eancias, suspeita que o Budismo est\u00e1 sendo introduzido no contexto secular pela porta dos fundos, e pode mesmo associar a medita\u00e7\u00e3o \u00e0s duvidosas pr\u00e1ticas do New Age (o fato de que respeitados cientistas cl\u00ednicos desenvolveram a MBCT mitigou um pouco esta preocupa\u00e7\u00e3o). Entre os praticantes de mindfulness<\/em>, a preocupa\u00e7\u00e3o maior \u00e9 diante de um outro tipo de perda, pass\u00edvel de acontecer com a coloca\u00e7\u00e3o da pr\u00e1tica sob as frias lentes de um microsc\u00f3pio de pesquisa: perda do cora\u00e7\u00e3o e esp\u00edrito da abordagem, de suas profundas funda\u00e7\u00f5es \u00e9ticas e espirituais, e da centralidade da aceita\u00e7\u00e3o, gentileza e compaix\u00e3o. Ademais, ambas as culturas est\u00e3o compreensivelmente (e muitas vezes justificadamente) preocupadas com a possibilidade de praticantes sem uma compreens\u00e3o mais profunda destas tradi\u00e7\u00f5es promovam simulacros de pr\u00e1ticas meditativas e exerc\u00edcios de CT, ou introduzam inova\u00e7\u00f5es sem sentido, pela suas falhas em reconhecer as inten\u00e7\u00f5es, objetivos e estrutura conceitual destas tradi\u00e7\u00f5es.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Como \u00e9 poss\u00edvel ent\u00e3o que um praticante Zen fizesse a pergunta que abriu nosso artigo? Os fundadores da MBCT, bebendo da fonte do trabalho seminal de Jon Kabat-Zinn (Kabat-Zinn 1990), reconheceram as semelhan\u00e7as entre mindfulness<\/em> e CT, e participaram de um treino relativamente intenso de medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> com base em uma estrutura conceitual cognitivo-comportamental com o objetivo de abordar a quest\u00e3o da reca\u00edda depressiva. Neste artigo n\u00f3s vamos explorar a rela\u00e7\u00e3o entre estes dois parceiros, identificando pontos de congru\u00eancia e diferen\u00e7as entre eles. N\u00f3s escrevemos enquanto pesquisadoras cl\u00ednicas que se aproximaram da MBCT de um contexto de ci\u00eancia cognitiva cl\u00ednica, e convidamos os leitores a julgarem por si pr\u00f3prios se este casamento est\u00e1 fundamentado em uma base s\u00f3lida, ou se as disparidades entre os parceiros \u00e9 tal que a separa\u00e7\u00e3o ser\u00e1 inevitavelmente necess\u00e1ria em algum momento.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n O que \u00e9 a terapia cognitiva baseada em mindfulness<\/em>? Uma breve retomada<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A evolu\u00e7\u00e3o da MBCT enquanto uma abordagem para depress\u00e3o recorrente est\u00e1 economicamente sumarizada nos cap\u00edtulos iniciais de Segal, Williams e Teasdale (2002). A pr\u00e1tica foi estimulada pelo reconhecimento crescente de que a depress\u00e3o \u00e9 um fen\u00f4meno recorrente; sua probabilidade de ressurgir no futuro cresce a cada epis\u00f3dio. Os autores sugeriram que, com a recorr\u00eancia, os elos entre o humor depressivo e outros sintomas (mudan\u00e7as no estado cognitivo, comportamental e f\u00edsico) ficam mais fortes. Eventualmente mesmo uma pequena \u201cdose\u201d de mal humor pode ativar padr\u00f5es de pensamentos j\u00e1 ensaiados e consolidados que podem, se n\u00e3o interrompidos, espiralar em uma depress\u00e3o de intensidade cl\u00ednica. O humor depressivo conduz \u00e0 rumina\u00e7\u00f5es sombrias e pessimistas que o refor\u00e7am e o aprofundam, encorajando o isolamento de outras pessoas e atividades que poderiam, em outras circunst\u00e2ncias, oferecer uma sensa\u00e7\u00e3o de prazer e realiza\u00e7\u00e3o. Portanto, a pessoa depressiva fica presa em um ciclo vicioso: humor, pensamento e comportamento alimentam uns aos outros.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A inten\u00e7\u00e3o central da MBCT \u00e9 reduzir a probabilidade de reca\u00edda. Os pacientes aprendem a identificar os sinais iniciais da mudan\u00e7a de humor e a reagir diferente, n\u00e3o tomando ref\u00fagio na ansiedade e na rejei\u00e7\u00e3o, nem sendo capturados pela rumina\u00e7\u00e3o e an\u00e1lise. O programa, baseado intimamente na redu\u00e7\u00e3o de estresse com base em mindfulness<\/em> (mindfulness-based stress reduction<\/em>; MBSR; Kabat-Zinn 1990) de Jon Kabat Zinn \u00e9 geralmente oferecido \u00e0 grupos de 10 a 12 pessoas em oito classes semanais de duas horas. A pr\u00e1tica independente em casa \u00e9 fortemente enfatizada (at\u00e9 uma hora, seis dias por semana). Pode haver a inclus\u00e3o de um dia exclusivo de pr\u00e1tica silenciosa, e at\u00e9 quatro sess\u00f5es adicionais podem ser oferecidas. O curso integra medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> com elementos retirados da CT para depress\u00e3o (a natureza da depress\u00e3o, o papel do pensamento negativo, o impacto no humor de atividades nutritivas e exaustivas, e a preven\u00e7\u00e3o de reca\u00edda). A efetividade da MBCT em pacientes que experienciaram tr\u00eas ou mais epis\u00f3dios de depress\u00e3o, \u00e9 agora apoiada por rigorosos experimentos controlados (Godfrin e van Heeringen 2010; Kuyken et al. 2008; Ma e Teasdale 2004; Teasdale et al. 2000; Segal et al. 2010). Estes experimentos demonstram que a MBCT reduz a probabilidade de reca\u00edda no ano seguinte ao tratamento (o per\u00edodo mais vulner\u00e1vel) em at\u00e9 50% comparado com o tratamento comum. Contr\u00e1rios as expectativas inicias, dados preliminares promissores (a serem confirmados por experimentos em larga escala) sugerem que a MBCT tamb\u00e9m pode ser \u00fatil para pacientes em situa\u00e7\u00e3o de depress\u00e3o ativa (Barnhofer et al. 2009; Eisendrath et al. 2008; Kenny e Williams 2008).<\/p>\n \u00a0<\/p>\n O que \u00e9 a terapia cognitiva?<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Os elementos cognitivos da MBCT podem parecer simples, mesmo triviais, para os praticantes n\u00e3o familiarizados com seu contexto te\u00f3rico. No entanto, assim como as medita\u00e7\u00f5es inclu\u00eddas na MBCT refletem apenas uma pequena parte da pr\u00e1tica Budista, estes exerc\u00edcios s\u00e3o apenas a ponta de um grande iceberg, que iremos explorar a partir de agora.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 N\u00f3s iremos focar na CT desenvolvida no meio do s\u00e9culo vinte por Aaron T. Beck (Beck et al. 1979). Beck, um psicanalista de forma\u00e7\u00e3o, ficou intrigado com os padr\u00f5es de pensamentos perturbadores que se manifestavam de modo evidente nas sess\u00f5es de terapia, no limiar do estado de consci\u00eancia do paciente, e, portanto, acess\u00edveis \u00e0 introspec\u00e7\u00e3o (Beck 1976, 4). Estas observa\u00e7\u00f5es iniciais cresceram at\u00e9 tomar a forma de uma abordagem terap\u00eautica sistem\u00e1tica, inicialmente desenvolvida especificamente para pessoas com depress\u00e3o (como a MBCT). Beck n\u00e3o enxergava nenhuma descontinuidade entre os processos mentais de pessoas depressivas e de seres humanos em geral; todos n\u00f3s extra\u00edmos o melhor sentido poss\u00edvel de nossas experi\u00eancias, geralmente com base em informa\u00e7\u00f5es incompletas e influenciados por nosso contexto imediato e hist\u00f3rico de aprendizado. Portanto, a teoria subjacente \u00e0 CT n\u00e3o \u00e9 puramente uma teoria da depress\u00e3o, ou ainda uma patologia, mas uma estrutura de compreens\u00e3o de como os seres humanos operam em sentido amplo. Sendo assim, foi poss\u00edvel adaptar a CT voltada para depress\u00e3o em diversas outras condi\u00e7\u00f5es, de problemas de sa\u00fade mental mais comuns como a ansiedade e os dist\u00farbios alimentares at\u00e9 dificuldades espec\u00edficas, tais quais doen\u00e7as mentais severas e problemas f\u00edsicos como doen\u00e7as e dores cr\u00f4nicas.<\/p>\n \n CT e depress\u00e3o<\/strong><\/p>\n \n O modelo cognitivo de Beck<\/em><\/p>\n \n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 O primeiro resultado de experimento de CT para depress\u00e3o foi publicado em 1977 (Rush et al. 1977). Um manual de tratamento surgiu logo em seguida (Beck et al. 1979). Uma base extensa de evid\u00eancias atualmente ampara a efic\u00e1cia da CT em depress\u00f5es de n\u00edvel moderado a severo, tanto no p\u00f3s-tratamento como a longo prazo (Derubeis et al. 2005; Hollon, Stewart e Strunk 2005; Hollon et al. 2005). Portanto, a MBCT, ao inv\u00e9s de preencher uma lacuna da CT, se fundou em seu sucesso na redu\u00e7\u00e3o da probabilidade de reca\u00eddas e recidivas depressivas. MBCT foi uma tentativa de capturar elementos importantes da CT que podem ser ensinados \u00e0 pessoas quando elas est\u00e3o em boas condi\u00e7\u00f5es, de modo a prevenir novos epis\u00f3dios de depress\u00e3o.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 O modelo de Beck (exemplificado em um caso ilustrativo na Figura 1) sugere que, com base na experi\u00eancia pr\u00e9via, as pessoas chegam a certas conclus\u00f5es sobre si mesmas, outros e o mundo (\u2018esquemas\u2019 ou \u2018cren\u00e7as nucleares\u2019). Assumindo estas conclus\u00f5es como verdade, elas desenvolvem diretrizes pessoais que as orientam quanto ao que elas devem fazer<\/em> e devem ser<\/em> para se considerarem seres humanos dignos, gerar e sustentar rela\u00e7\u00f5es e prosperar na vida (\u201cpresun\u00e7\u00f5es disfuncionais\u201d). Contanto que elas consigam atender estas presun\u00e7\u00f5es, tudo estar\u00e1 bem. Mas se as circunst\u00e2ncias conspirarem contra elas, problemas surgir\u00e3o. A falha na performance, no agradar dos outros, ou na manuten\u00e7\u00e3o do controle \u2013 o que quer que as presun\u00e7\u00f5es exijam \u2013 \u00e9 vista como evid\u00eancia de limita\u00e7\u00f5es inatas que ir\u00e3o afetar tamb\u00e9m o futuro. Portanto, o significado<\/em> de um evento (e n\u00e3o o evento em si mesmo) ativa uma progressiva queda de humor, desdobra em mais pensamentos negativos e aumenta a instabilidade de pensamentos, emo\u00e7\u00f5es, comportamentos e sensa\u00e7\u00f5es f\u00edsicas. A ideia de \u201creatividade cognitiva\u201d (Lau, Segal e Williams 2004; Segal, Gemar e Williams 1999) sugere que, em uma pessoa que sofre epis\u00f3dios continuados de depress\u00e3o, a tristeza normal e outros sintomas poss\u00edveis (fadiga, irritabilidade) podem ativar esta sequ\u00eancia. Ao inv\u00e9s de serem percebidos como parte da condi\u00e7\u00e3o humana, elas se tornam carregadas de significado negativo.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Beck chamou esta problem\u00e1tica opera\u00e7\u00e3o de pensamento instant\u00e2neo presente na depress\u00e3o de \u201cpensamentos negativos autom\u00e1ticos\u201d (Westbrook, Kennerley e Kirk 2007, 7-8). O \u201cnegativo\u201d indica uma associa\u00e7\u00e3o com emo\u00e7\u00f5es desagrad\u00e1veis, e o \u201cautom\u00e1tico\u201d indica que estes pensamentos simplesmente brotam na cabe\u00e7a das pessoas, ao inv\u00e9s de ser um produto de uma reflex\u00e3o consciente. Beck sugere que o pensamento depressivo \u00e9 caracterizado por pensamentos negativos autom\u00e1ticos sobre si mesmo, o mundo e o futuro. Estes pensamentos resultam de vieses de processamento (por exemplo, conclus\u00f5es precipitadas, autocensura autom\u00e1tica) que inclinam a percep\u00e7\u00e3o, interpreta\u00e7\u00e3o e mem\u00f3ria na dire\u00e7\u00e3o daquilo que \u00e9 sombrio e pessimista. Informa\u00e7\u00f5es contr\u00e1rias \u00e0 estas suposi\u00e7\u00f5es s\u00e3o filtradas, ignoradas ou desconsideradas. O resultado \u00e9 uma vis\u00e3o obscura que refor\u00e7a o humor depressivo, suga a motiva\u00e7\u00e3o e a energia e mina a autoestima \u2013 o ciclo vicioso mencionado anteriormente.<\/p>\n CT para depress\u00e3o<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A CT \u00e9 caracterizada por tr\u00eas elementos essenciais: uma estrutura te\u00f3rica coerente; uma alian\u00e7a terap\u00eautica colaborativa; e uma \u00eanfase na investiga\u00e7\u00e3o emp\u00edrica. Consideremos uma de cada vez.<\/p>\n Figura 1 <\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Estrutura te\u00f3rica coerente. <\/em>O modelo cognitivo forma o n\u00facleo da terapia, e \u00e9 a estrutura pra formula\u00e7\u00f5es de casos individuais (ver figura 1) que ajudam os pacientes a mapear o desenvolvimento e a persist\u00eancia de suas dificuldades, e a guiar a sele\u00e7\u00e3o e a sequ\u00eancia das interven\u00e7\u00f5es. A avalia\u00e7\u00e3o exaustiva ajuda o paciente e o terapeuta a compreender o que criou a vulnerabilidade que permitiu a depress\u00e3o em algum momento<\/em>, como a depress\u00e3o se desenvolveu at\u00e9 este momento<\/em>, e que fatores psicol\u00f3gicos e ambientais est\u00e3o impedindo a recupera\u00e7\u00e3o agora<\/em>. O modelo indica como facilitar a recupera\u00e7\u00e3o e reduzir as chances de reca\u00edda. A quebra de ciclos viciosos que mant\u00e9m a depress\u00e3o \u00e9 a primeira prioridade, e n\u00e3o compreender o passado. Nas primeiras sess\u00f5es, os pensamentos negativos de momento a momento que impedem as pessoas de se envolver novamente com atividades prazerosas e gratificantes s\u00e3o abordados. Os pacientes mant\u00eam di\u00e1rios estruturados, registrando como gastam seu tempo e a satisfa\u00e7\u00e3o que obt\u00e9m de suas atividades, e ent\u00e3o usam esta informa\u00e7\u00e3o para iniciar as mudan\u00e7as \u2013 aumentando o envolvimento em atividades que trazem alegria e uma sensa\u00e7\u00e3o de dom\u00ednio. Neste processo, os pacientes aprendem a identificar pensamentos sabotadores (\u201cn\u00e3o tem sentido em fazer isso\u201d; \u201ceu n\u00e3o vou gostar\u201d). Com a orienta\u00e7\u00e3o do terapeuta, eles come\u00e7am a investigar o qu\u00e3o leg\u00edtimos e \u00fateis s\u00e3o estes pensamentos. Conforme o humor se eleva, o foco se amplia para uma gama maior de pensamentos perturbadores. Atrav\u00e9s da auto-observa\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica, utilizando uma vez mais registros escritos, os pacientes aprendem a questionar os seus pensamentos, ao inv\u00e9s de assumi-los como uma verdade, e descobrem pela experi\u00eancia direta se eles s\u00e3o ou n\u00e3o v\u00e1lidos (\u201cexperimentos comportamentais\u201d; Bennett-Levy et al. 2004). Conforme estas habilidades se estabelecem, e o humor continua a se elevar, o tratamento passa a focar nas atitudes mais gerais (crit\u00e9rios de qualidades excessivamente severos, cren\u00e7as negativas sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro) que criam a vulnerabilidade continuada \u00e0 depress\u00e3o. Por fim, os pacientes sumarizam seu aprendizado em um \u201cdiagrama para o futuro\u201d, planejando como ir\u00e3o responder habilmente aos gatilhos da depress\u00e3o.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alian\u00e7a terap\u00eautica<\/em>. Beck, desde o princ\u00edpio, caracterizou a CT como uma terapia humanizada e enfatizou a centralidade da rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica entre o terapeuta e o paciente. Um terapeuta que incorpora as qualidades cl\u00e1ssicas de empatia exata, aceita\u00e7\u00e3o incondicional, calidez e autenticidade cria um contexto seguro no qual se estabelece confian\u00e7a e a mudan\u00e7a se torna poss\u00edvel. Conforme instrutores de mindfulness<\/em> incorporam aceita\u00e7\u00e3o e compaix\u00e3o, os terapeutas de CT modelam (uma palavra mais amena) a postura que encorajam os pacientes a adotar diante de si mesmos: de um interesse sem julgamentos, curiosidade e abertura de mente. Na CT, a alian\u00e7a \u00e9 vista como necess\u00e1ria, mas n\u00e3o suficiente <\/em>para um resultado favor\u00e1vel: ela facilita a transmiss\u00e3o do efeito de interven\u00e7\u00f5es cognitivo-comportamentais, mas n\u00e3o \u00e9 em si mesma o ve\u00edculo principal da transforma\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Central na rela\u00e7\u00e3o \u00e9 a ideia de \u201ccolabora\u00e7\u00e3o\u201d. Terapeuta e paciente trabalham como um time investigativo, explorando a natureza da experi\u00eancia, e buscando por novas perspectivas que s\u00e3o mais realistas (livres de vieses advindos de cren\u00e7as e presun\u00e7\u00f5es antigas), portanto mais ben\u00e9ficas. A terapia \u00e9 tanto ativa como interativa, com um sentido de partilha de expertise e conhecimento, e uma transpar\u00eancia quanto a teoria e quanto \u00e0 quais interven\u00e7\u00f5es podem ser \u00fateis e porqu\u00ea. Esta \u00eanfase na transfer\u00eancia de conhecimento e habilidades reflete a inten\u00e7\u00e3o do terapeuta de ajudar os pacientes a usar seu aprendizado de maneira independente \u2013 em outras palavras, a inten\u00e7\u00e3o do terapeuta de tornar a si mesmo redundante e n\u00e3o mais necess\u00e1rio. \u00c9 por este motivo que o tratamento inclui \u201cdeveres de casa\u201d entre as sess\u00f5es.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00canfase na investiga\u00e7\u00e3o emp\u00edrica. <\/em>Da mesma forma que a CT progrediu atrav\u00e9s de pesquisa e investiga\u00e7\u00e3o, os pacientes n\u00e3o aprendem simplesmente atrav\u00e9s do di\u00e1logo \u2013 eles se investem em exames emp\u00edricos de seus pr\u00f3prios padr\u00f5es de pensamentos. Na primeira sess\u00e3o os pacientes j\u00e1 s\u00e3o introduzidos \u00e0 ess\u00eancia do modelo cognitivo (a cogni\u00e7\u00e3o influencia a emo\u00e7\u00e3o, as sensa\u00e7\u00f5es de corpo e o comportamento), e \u00e0 l\u00f3gica do tratamento (tornar-se consciente de padr\u00f5es de pensamentos perturbadores quando eles acontecem e do que torna poss\u00edvel a sua modifica\u00e7\u00e3o, e, portanto, transforma\u00e7\u00e3o das sensa\u00e7\u00f5es e a\u00e7\u00f5es). Os pacientes s\u00e3o convidados a enxergar suas ideias como hip\u00f3teses, que podem ser questionadas e testadas atrav\u00e9s da experi\u00eancia, e n\u00e3o como reflexos de uma verdade objetiva. A terapia se torna uma investiga\u00e7\u00e3o extensiva e em parceria desta ideia.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n CT: um olhar mais amplo<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>Nos \u00faltimos 35 anos, a CT se expandiu radicalmente e agora \u00e9 um tratamento psicol\u00f3gico indicado para uma vasta gama de problemas de sa\u00fade mental e f\u00edsica. De modo an\u00e1logo, modelos cognitivo-comportamentais e protocolos de tratamento espec\u00edficos foram desenvolvidos, refinando a compreens\u00e3o dos padr\u00f5es de pensamento e comportamento exatos que criam vulnerabilidade \u00e0 diferentes condi\u00e7\u00f5es e permitem sua persist\u00eancia, e demonstrando a for\u00e7a cl\u00ednica de abordar estes padr\u00f5es com exatid\u00e3o. Esta especificidade pr\u00e1tica e te\u00f3rica est\u00e1 refletida na intencionalidade direta do MBCT para casos de reca\u00edda depressiva, e implica que os elementos de CT do protocolo de tratamento descrito por Segal, Williams e Teasdale (2002) ir\u00e3o provavelmente exigir uma modifica\u00e7\u00e3o se quisermos aplicar de maneira bem-sucedida este m\u00e9todo em outras dificuldades psicol\u00f3gicas, onde as vulnerabilidades e fatores de sustenta\u00e7\u00e3o s\u00e3o diferentes daqueles presentes na depress\u00e3o.<\/p>\n CT e mindfulness<\/em>: pontos de diferen\u00e7a<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Vamos, ent\u00e3o, explorar as diferen\u00e7as e semelhan\u00e7as entre CT e interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> (mindfulness-based interventions; <\/em>MBIs) com mais detalhes.<\/p>\n Contribui\u00e7\u00f5es para a MBCT<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CT e medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> oferecem diferentes contribui\u00e7\u00f5es para a MBCT. Da MBSR, a MBCT adota a mindfulness<\/em> diante da respira\u00e7\u00e3o, do corpo em quietude e em movimento, da atividade mental, das atividades cotidianas (alimenta\u00e7\u00e3o, atividades de rotina, audi\u00e7\u00e3o, experi\u00eancias agrad\u00e1veis e desagrad\u00e1veis), e um esp\u00edrito de compaix\u00e3o e aceita\u00e7\u00e3o. Tamb\u00e9m inclui (sess\u00f5es 5-7) medita\u00e7\u00f5es convidando os participantes \u00e0 permanecer em contato com experi\u00eancias dif\u00edceis que surgem e, se nenhuma se apresentar, convida-las \u00e0 consci\u00eancia. Ao inv\u00e9s de recuar ou se ver capturado pelo \u201cpensar\u201d sobre a dificuldade, os participantes praticam a explora\u00e7\u00e3o desta dificuldade no corpo, com uma atitude de curiosidade e compaix\u00e3o. Da CT, a MBCT adota a estrutura conceitual descrita acima, os elementos experienciais os quais tamb\u00e9m s\u00e3o partes da CT (ainda que de forma diferente, por exemplo, explorar a rela\u00e7\u00e3o entre pensamentos e emo\u00e7\u00f5es), e a \u00eanfase na avalia\u00e7\u00e3o emp\u00edrica.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Os elementos CT na MBCT s\u00e3o frequentemente considerados did\u00e1ticos, implicando em uma mudan\u00e7a de mecanismo nos instrutores: da incorpora\u00e7\u00e3o da aten\u00e7\u00e3o plena para o modo de ensino (o mesmo talvez seja verdade para os elementos educacionais da MBSR \u2013 os nove pontos, rea\u00e7\u00e3o de estresse\/resposta e assim por diante). \u00c9 certo que estes exerc\u00edcios t\u00eam uma fun\u00e7\u00e3o educacional (por exemplo, aprender como a depress\u00e3o funciona) e um quadro branco e pinc\u00e9is podem ser \u00fateis para sumarizar informa\u00e7\u00e3o colhida dos participantes, esbo\u00e7ar fluxogramas etc. No entanto, para encorajar autonomia nos participantes, estes elementos s\u00e3o melhor ensinados de modo interativo. \u00c9 dizer, pontos chave do aprendizado emergem de modo mais bem-sucedido a partir das reflex\u00f5es dos participantes em rela\u00e7\u00e3o aos exerc\u00edcios, e n\u00e3o da boca dos professores, cuja principal fun\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 explicar, mas validar a experi\u00eancia, facilitar a consci\u00eancia sobre si mesmo, guiar a descoberta, sublinhar e sumarizar. Este tamb\u00e9m \u00e9 precisamente o papel de um terapeuta cognitivo habilidoso.<\/p>\n Formula\u00e7\u00e3o de caso individual<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CT \u00e9 terapia com base em formula\u00e7\u00e3o (Butler, Fennel e Hackman 2008, cap\u00edtulo 3), na qual a compreens\u00e3o e tratamento de um paciente individual \u00e9 formatada por um modelo te\u00f3rico espec\u00edfico de dist\u00farbio emocional, investigado e testado atrav\u00e9s da pesquisa experimental e cl\u00ednica. A formula\u00e7\u00e3o de caso transforma a estrutura profunda do modelo cognitivo da depress\u00e3o, aplic\u00e1vel \u00e0 milhares de pessoas, em um mapa exclusivo \u00e0 experi\u00eancia pessoal de uma pessoa em espec\u00edfico. Portanto, nas m\u00e3os de um terapeuta habilidoso, a CT reflete modelos padronizados e protocolos de tratamento, mas sem ser formulaica ou mec\u00e2nica. Nunca duas formula\u00e7\u00f5es de caso ou dois tratamentos s\u00e3o iguais.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 O treinamento em CT, portanto, requer compreens\u00e3o dos princ\u00edpios cl\u00ednicos e te\u00f3ricos, e das bases de evid\u00eancias emergentes e existentes. Isto motiva a pr\u00e1tica \u00e9tica, d\u00e1 coer\u00eancia \u00e0 terapia e garante que o tratamento seja precisamente direcionado, de modo eficiente e direto, aos problemas dos pacientes e aos objetivos almejados. Sem esta base, os terapeutas podem se dispersar, seduzidos pela \u00faltima novidade no desenvolvimento do tratamento, independentemente da sua real utilidade (Waller 2009). Isto n\u00e3o quer dizer que a CT \u00e9 fechada para inova\u00e7\u00f5es; ao contr\u00e1rio, ela n\u00e3o teria sobrevivido e evolu\u00eddo sem explorar novos territ\u00f3rios e testar m\u00e9todos inovadores de tratamentos \u2013 incluindo, \u00e9 claro, a MBCT. No entanto, as ra\u00edzes cient\u00edficas da CT e seus imperativos de responsabilidade cl\u00ednica demandam que a criatividade seja ponderada com rigor e com uma avalia\u00e7\u00e3o cr\u00edtica do impacto da potencial inova\u00e7\u00e3o.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Na MBCT, o equil\u00edbrio entre o idiossincr\u00e1tico e o gen\u00e9rico \u00e9 diferente. Entrevistas pr\u00e9-aulas oferecem oportunidades de desenvolver uma compreens\u00e3o compartilhada da experi\u00eancia do paciente, mas raramente s\u00e3o t\u00e3o espa\u00e7osas e detalhadas como a avalia\u00e7\u00e3o no CBT [cognitive behavioural therapy<\/em>] pessoal, de um para um. Portanto, o foco n\u00e3o \u00e9 tanto o que \u00e9 \u00fanico a cada pessoa (ainda que isto emerja e seja explorado, sess\u00e3o por sess\u00e3o, atrav\u00e9s da investiga\u00e7\u00e3o), mas mais no que os participantes t\u00eam em comum (por exemplo, os processos de interpreta\u00e7\u00e3o equivocada, rejei\u00e7\u00e3o e elabora\u00e7\u00e3o mental) (Williams 2008). Estes processos transdiagn\u00f3sticos (por assim dizer, universais) nos permitem trabalhar de maneira eficaz com grupos de pessoas que t\u00eam os mesmos diagn\u00f3sticos, mas diferentes experi\u00eancias de vida, ou diferentes diagn\u00f3sticos, ou mesmo nenhum diagn\u00f3stico. O equil\u00edbrio entre o partilhado e o singular, no entanto, \u00e9 mais um produto da formata\u00e7\u00e3o da aula do que necessariamente inerente \u00e0s interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em>. Um equil\u00edbrio similar talvez seja evidente em CT de grupo, e a MBCT oferecida na psicoterapia individual poderia (como a CT individual) fazer uso de avalia\u00e7\u00f5es e formula\u00e7\u00f5es enquanto funda\u00e7\u00f5es para um trabalho pessoal mais focado.<\/p>\n Orienta\u00e7\u00e3o para objetivos<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CT entende que as pessoas procuram terapia porque elas desejam que as coisas sejam diferentes, e oferece meios efetivos de realizar esta mudan\u00e7a. CT foi intencionalmente desenvolvida para \u201cconsertar\u201d as coisas, e o faz muito bem. Esta talvez seja a transi\u00e7\u00e3o mais dif\u00edcil de fazer para os terapeutas cognitivos aprendendo a MBCT: voluntariamente se posicionar no sentido de \u201cn\u00e3o consertar\u201d nada pode parecer in\u00fatil no in\u00edcio, especialmente sabendo que poderia se fazer algo diferente, mas igualmente v\u00e1lido.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 CT tem uma proposta de mudan\u00e7a ativa. Durante a avalia\u00e7\u00e3o, a identifica\u00e7\u00e3o de problemas leva \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de objetivos, atrav\u00e9s de quest\u00f5es como: \u201ccomo voc\u00ea gostaria que este problema mudasse no fim do tratamento?\u201d; \u201co que seria necess\u00e1rio para que voc\u00ea considerasse a terapia um sucesso?\u201d; \u201cComo podemos saber se houve \u00eaxito?\u201d; a \u00eanfase em objetivos definidos implica em uma \u00eanfase paralela em avalia\u00e7\u00e3o de resultados \u2013 os objetivos foram ou n\u00e3o alcan\u00e7ados? A terapia deu certo ou errado? Estes aspectos s\u00e3o proeminentes, tanto nas interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> como na CT, em contextos de pesquisa e sa\u00fade p\u00fablica, nos quais a efici\u00eancia diante dos custos \u00e9 uma quest\u00e3o relevante, e a avalia\u00e7\u00e3o e mensura\u00e7\u00e3o de rendimentos do trabalho s\u00e3o medidas comuns. Esta mesma inten\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m influencia a estrutura da sess\u00e3o; diferente de outras formas de psicoterapia, cada sess\u00e3o de CT inicia com o terapeuta e o paciente chegando a um acordo quanto \u00e0 um \u201cprograma\u201d, sintetizando aquilo que eles desejam abordar naquele dia. A sess\u00f5es s\u00e3o estruturadas de modo que o programa seja cumprido. Alguns itens padr\u00e3o geralmente comp\u00f5em o programa: uma checagem de humor; feedback da \u00faltima sess\u00e3o; uma revis\u00e3o das tarefas de casa; a aplica\u00e7\u00e3o de uma nova tarefa de casa; um sum\u00e1rio do aprendizado; e feedback da sess\u00e3o rec\u00e9m-conclu\u00edda. Isto quer dizer que a CT geralmente tem uma sensa\u00e7\u00e3o mais de \u201carrega\u00e7ar as mangas e p\u00f4r a m\u00e3o na massa\u201d. Nas m\u00e3os de um terapeuta pouco habilidoso, isto pode se converter em inflexibilidade e urg\u00eancia. Terapeutas habilidosos, em contrapartida, equilibram o desejo de trabalhar produtivamente na dire\u00e7\u00e3o combinada com sensibilidade, calidez e disposi\u00e7\u00e3o de ser flex\u00edvel e compreensivo. Para os pacientes, isto oferece uma sensa\u00e7\u00e3o tanto de empoderamento como de acolhimento.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Em contrapartida, interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> explicitamente desencorajam o apego a resultados pr\u00e9-definidos, e encorajam uma abertura diante do desdobramento das coisas em seu pr\u00f3prio tempo e uma toler\u00e2ncia \u00e0 um estado mental de incerteza. Entretanto, habita aqui um tipo de paradoxo. No \u00e2mbito da sa\u00fade, pelo menos, as pessoas sem d\u00favida v\u00e3o \u00e0s aulas porque est\u00e3o sofrendo e aspiram melhorar \u2013 e, presumivelmente, terapeutas\/instrutores n\u00e3o iriam oferecer as aulas se n\u00e3o acreditassem que isto \u00e9 poss\u00edvel. Portanto, n\u00e3o \u00e9 totalmente exato dizer que as interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> n\u00e3o t\u00eam objetivos. O que acontece \u00e9 que os instrutores se engajam no que parece ser uma encena\u00e7\u00e3o paradoxal voltada \u00e0 harmoniza\u00e7\u00e3o: de um lado, aceitando e validando a aspira\u00e7\u00e3o compreens\u00edvel por liberdade do sofrimento \u2013 e mesmo estabelecendo objetivos que o cliente gostaria de realizar \u2013 e do outro lado, encorajando a si mesmos e os participantes a permitir que os resultados desejados se dissolvam em segundo plano, e que haja abertura \u00e0 experi\u00eancia emergente, seja ela qual for.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 O pensamento ao estilo \u201cJ\u00e1 chegamos?\u201d n\u00e3o ajuda nem a CT nem as MBIs porque resultam em uma constante tomada de temperatura emocional que torna dif\u00edcil, se n\u00e3o imposs\u00edvel, preservar uma atitude de abertura mental, curiosidade, amabilidade e aceita\u00e7\u00e3o perante toda experi\u00eancia n\u00e3o obstante o qu\u00e3o desagrad\u00e1vel, e uma disposi\u00e7\u00e3o ao experimento, necess\u00e1ria ao aprendizado.<\/p>\n Diferentes metodologias<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A CT faz uso de um extenso repert\u00f3rio de m\u00e9todos de tratamento destinados a ajudar os pacientes a descobrir que est\u00e1 em seu poder mudar como eles pensam e agem e que, se eles o fizerem, transforma\u00e7\u00e3o emocional e resolu\u00e7\u00e3o de problemas ir\u00e3o acontecer. A auto-observa\u00e7\u00e3o cuidadosa permite que sequ\u00eancias problem\u00e1ticas de pensamentos, sensa\u00e7\u00f5es e comportamentos sejam identificadas com alguma exatid\u00e3o. Tal discernimento cria uma funda\u00e7\u00e3o para um processo sistem\u00e1tico de investiga\u00e7\u00e3o e explora\u00e7\u00e3o, atrav\u00e9s do qual os pacientes aprendem a questionar seus pensamentos (ao inv\u00e9s de simplesmente assumi-los como verdades) e buscar por alternativas mais realistas e saud\u00e1veis, para ent\u00e3o testa-las na vida cotidiana. Portanto, mudan\u00e7as na CT surgem da aten\u00e7\u00e3o cuidadosa ao detalhe de experi\u00eancias espec\u00edficas do dia-a-dia, muitas vezes guiadas por planilhas de trabalho que ajudam os pacientes a seguir sistematicamente uma sequ\u00eancia de passos, ao inv\u00e9s de se ver perdido em estresse e confus\u00e3o. O processo \u00e9 uma empreitada colaborativa, com terapeuta e paciente trabalhando em conjunto para encontrar um caminho adiante. Novas habilidades s\u00e3o estabelecidas em cada sess\u00e3o e praticadas independentemente entre as sess\u00f5es. Com o tempo, a pr\u00e1tica repetida conduz \u00e0 compreens\u00f5es in\u00e9ditas e mais amplas, por exemplo: \u201ca mudan\u00e7a \u00e9 poss\u00edvel\u201d. Assim, esperan\u00e7a \u00e9 cultivada e uma nova rela\u00e7\u00e3o com velhos h\u00e1bitos de pensamento surge.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Em interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em>, a pr\u00e1tica de medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> intensiva \u00e9 encarada como um ve\u00edculo para estimular o discernimento e uma perspectiva mais ampla e espa\u00e7osa. Atrav\u00e9s de uma sequ\u00eancia de pr\u00e1ticas, os pacientes aprendem a refinar sua consci\u00eancia perante os pensamentos, emo\u00e7\u00f5es e sensa\u00e7\u00f5es corporais e adquirir uma capacidade de enxergar claramente sem se envolver excessivamente com elas ou tentar evita-las, com uma postura gentil de curiosidade e aceita\u00e7\u00e3o. Portanto, ainda que o resultado (uma perspectiva descentralizada) seja mais ou menos semelhante em ambas as abordagens, a via at\u00e9 este resultado \u00e9 diferente.<\/p>\n Diferentes linguagens<\/em>\u00a0<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Terapeutas de outras tradi\u00e7\u00f5es as vezes consideram a linguagem da CT um tanto engessada e militarizada. Programas voltados para depress\u00e3o, por exemplo, t\u00eam t\u00edtulos como \u201cven\u00e7a a tristeza\u201d e \u201cderrote a depress\u00e3o\u201d. A implica\u00e7\u00e3o pode ser de que tal estado psicol\u00f3gico \u00e9 indesej\u00e1vel e precisa ser eliminado \u2013 como um \u201ccontrole de pragas\u201d na psiqu\u00ea. E, de fato, o sucesso da CT \u00e9 geralmente mensurado em termos de melhora e recupera\u00e7\u00e3o de estados problem\u00e1ticos. Contudo, esta linguagem muitas vezes combativa, ainda que refletindo parte do posicionamento ativo da CT de resolu\u00e7\u00e3o de problemas, facilmente gera uma caricatura do m\u00e9todo e perde de vista a sua calidez e humanidade, a rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica saud\u00e1vel que lhe d\u00e1 base, e a atmosfera de explora\u00e7\u00e3o e descoberta que a caracteriza em seu m\u00e1ximo potencial. Como observamos acima, o modelo cognitivo prev\u00ea uma continuidade entre o funcionamento saud\u00e1vel e o problem\u00e1tico:<\/p>\n Problemas psicol\u00f3gicos n\u00e3o s\u00e3o necessariamente fruto de for\u00e7as misteriosas e impenetr\u00e1veis, mas podem resultar de processos triviais como dificuldade de aprendizado, infer\u00eancias incorretas com base em informa\u00e7\u00e3o incorreta ou inadequada, e a n\u00e3o distin\u00e7\u00e3o precisa entre imagina\u00e7\u00e3o e realidade. (Beck et al. 1979, 19-20)<\/p>\n<\/blockquote>\n A CT, portanto, se conecta facilmente com a experi\u00eancia da vida cotidiana. Ela encoraja o terapeuta a reconhecer a humanidade comum que ele partilha com seus pacientes, e permite \u00e0 eles tocar em assuntos que surgem na terapia (incluindo a ativa\u00e7\u00e3o de suas pr\u00f3prias cren\u00e7as e presun\u00e7\u00f5es insalubres) usando exatamente a mesma estrutura conceitual e m\u00e9todos de tratamento.<\/p>\n N\u00e3o obstante, a \u00eanfase em transforma\u00e7\u00e3o presente na linguagem da CT de fato sugere um processo um tanto diferente do reconhecimento e da aceita\u00e7\u00e3o conscientes de experi\u00eancias desagrad\u00e1veis e de sofrimento como parte da condi\u00e7\u00e3o humana, e o que \u00e9 necess\u00e1rio \u00e9 a capacidade de testemunhar sua presen\u00e7a sem avidez ou avers\u00e3o, e com um esp\u00edrito de compaix\u00e3o.<\/p>\n Diferentes trajet\u00f3rias de treinamento<\/em><\/p>\n Interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> geralmente s\u00e3o constitu\u00eddas de um programa delimitado em um per\u00edodo de tempo fechado (8 a 12 semanas, com poss\u00edveis aulas extras de aprofundamento no curso de 6 a 12 meses). Isto totaliza entre 16 e 32 horas, mais em torno de 36 horas de pr\u00e1tica em casa \u2013 uma gota em um oceano se comparado com o treino em medita\u00e7\u00e3o em outros contextos, que podem continuar no decorrer de anos. A experi\u00eancia dos instrutores varia. Alguns t\u00eam uma longa pr\u00e1tica pessoal (incluindo experi\u00eancia de retiro prolongado) j\u00e1 antes de come\u00e7ar a ensinar. Outros t\u00eam muito menos experi\u00eancia, e aprendem a ensinar com a estabiliza\u00e7\u00e3o de sua pr\u00f3pria pr\u00e1tica meditativa, seguindo, ent\u00e3o, uma trajet\u00f3ria cuidadosamente estruturada e supervisionada por um instrutor mais experiente ou um programa de treinamento e aprofundamento em um centro reconhecido, e em ambos os casos h\u00e1 a supervis\u00e3o regular, treinamento adicional, contato com outros professores, pr\u00e1tica pessoal continuada e frequ\u00eancia em retiros.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dos terapeutas de CT tamb\u00e9m \u00e9 exigido o treino de especializa\u00e7\u00e3o formal, geralmente seguido da conclus\u00e3o da qualifica\u00e7\u00e3o universit\u00e1ria (em psiquiatria ou psicologia cl\u00ednica). Para vincula\u00e7\u00e3o em institui\u00e7\u00f5es profissionais, desenvolvimento da profiss\u00e3o e supervis\u00e3o continuada tamb\u00e9m s\u00e3o exigidos. No entanto, n\u00e3o h\u00e1 um equivalente direto \u00e0 pr\u00e1tica de medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> por toda a vida. Alguns pa\u00edses europeus determinam que os psicoterapeutas atravessem sua pr\u00f3pria terapia pessoal como parte de seu treinamento; em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 CT, o Reino Unido, o Canada e os Estados Unidos (por exemplo) n\u00e3o t\u00eam esse tipo de exig\u00eancia. Mesmo destes terapeutas que incluem como parte de seu treinamento a sua pr\u00f3pria terapia, ou aqueles que fazem terapia por interesse pessoal, n\u00e3o se esperaria que continuassem suas sess\u00f5es indefinidamente. Isto ilustra a hip\u00f3tese da CT que experi\u00eancias de transforma\u00e7\u00e3o duradouras s\u00e3o poss\u00edveis dentre de um prazo limitado e que, uma vez que os objetivos definidos sejam atingidos, n\u00e3o h\u00e1 necessidade para trabalhar mais.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Segue-se da\u00ed uma quest\u00e3o ainda largamente inexplorada: quanto conhecimento de CT e de sua teoria subjacente \u00e9 necess\u00e1rio\u00a0 aos instrutores de MBCT que se aproximaram da MBCT oriundos de outras abordagens de interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> ou tradi\u00e7\u00f5es psicoterap\u00eauticas? Se um terapeuta cognitivo desejasse oferecer aulas de MBCT com base na leitura de um manual e talvez a presen\u00e7a em um workshop de fim de semana, a comunidade de mindfulness<\/em> certamente iria torcer o nariz \u2013 e com raz\u00e3o. Isto n\u00e3o \u00e9 uma pr\u00e1tica \u00e9tica, e n\u00e3o \u00e9 consistente com a ess\u00eancia da abordagem. Ent\u00e3o, n\u00e3o seria o caso de ser necess\u00e1rio o mesmo respeito com os elementos de CT na MBCT?<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00c9 claro que, uma vez que n\u00e3o \u00e9 o objetivo dos instrutores de MBCT conduzir CT, eles n\u00e3o precisam se tornar terapeutas cognitivos. No entanto, o que Beck disse sobre se tornar um terapeuta cognitivo tamb\u00e9m pode ser aplic\u00e1vel aqui: \u201cn\u00e3o acreditamos que seja poss\u00edvel aplicar a terapia com efici\u00eancia sem conhecimento da teoria\u201d (Beck et al. 1979, 4). Portanto, assim como instrutores de MBCT precisam ter uma compreens\u00e3o aprofundada dos princ\u00edpios e pr\u00e1tica da medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em>, tamb\u00e9m pode ser muito \u00fatil aos participantes que estes instrutores tenham uma base s\u00f3lida da teoria da CT quanto ao desenvolvimento e a persist\u00eancia das perturba\u00e7\u00f5es. Ademais, assim como tornar-se um instrutor de mindfulness<\/em> depende da experi\u00eancia pessoal com a medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em>, o aprendizado sobre a CT pode incluir um elemento experiencial ao inv\u00e9s de ser puramente verbal\/conceitual: auto-observa\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica, autorreflex\u00e3o, e oportunidades de usar esta abordagem para explorar quest\u00f5es pessoais e experimentar com a mudan\u00e7a. Isto pode ser especialmente importante para instrutores planejando alterar os elementos do programa derivados da teoria e pesquisa em CT para adaptar suas abordagens \u00e0 novas popula\u00e7\u00f5es de clientes nas quais as vulnerabilidades e fatores que as preservam podem ser diferentes, e para o treino de novos professores. Exatamente quanto conhecimento e habilidade s\u00e3o necess\u00e1rios, quanto tempo isto pode levar, e precisamente quando isto deve ser feito, s\u00e3o quest\u00f5es ainda abertas \u00e0 investiga\u00e7\u00e3o e ao debate.<\/p>\n CT e mindfulness<\/em>: pontos de congru\u00eancia<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conforme delineamos as diferen\u00e7as entre CT e MBIs, os leitores est\u00e3o justificados se se perguntaram como a uni\u00e3o entre ambas pode ser vi\u00e1vel. De fato, estas parceiras improv\u00e1veis t\u00eam muito em comum.<\/p>\n Uma inten\u00e7\u00e3o comum<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A inten\u00e7\u00e3o fundamental de ambas as abordagens, n\u00e3o obstante sua estrutura conceitual e metodologias distintas, \u00e9 entender e aliviar o sofrimento. Portanto, o n\u00e3o-julgamento, a compaix\u00e3o e um movimento na dire\u00e7\u00e3o da observa\u00e7\u00e3o clara s\u00e3o centrais para ambas. No entanto, dentro da tradi\u00e7\u00e3o budista, da qual tem origem a medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em>, a inten\u00e7\u00e3o \u00e9 muito mais abrangente: libera\u00e7\u00e3o, inclusive da experi\u00eancia de alegria. Na CT, o al\u00edvio do sofrimento em um sentido mais terap\u00eautico \u00e9 a principal raison d\u2019\u00eatre<\/em>.<\/p>\n Um mapa da mente e uma ferramenta de investiga\u00e7\u00e3o<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 De suas diferentes perspectivas, ambas as abordagens oferecem mapas do sistema de mente-corpo humano, juntamente com sofisticadas ferramentas de investiga\u00e7\u00e3o \u2013 a pr\u00e1tica de medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> de um lado, e a auto-observa\u00e7\u00e3o sistem\u00e1tica de outro.<\/p>\n Como a perturba\u00e7\u00e3o persistente \u00e9 compreendida<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ambas as abordagens, dentro de seus \u00e2ngulos particulares, veem as ra\u00edzes da perturba\u00e7\u00e3o humana persistente em termos mais ou menos semelhantes (ainda que n\u00e3o id\u00eanticos). Ambas frisam a import\u00e2ncia do papel dos velhos padr\u00f5es de h\u00e1bito, muitas aprendidas atrav\u00e9s da experi\u00eancia e atividades pelas circunst\u00e2ncias vigentes (causas e condi\u00e7\u00f5es). Ambas consideram o processamento inconsciente autom\u00e1tico (\u201cpensamento impensado\u201d; Beck et al. 1979, 5) e a identifica\u00e7\u00e3o com os pensamentos (perder-se em subjetividade) como favor\u00e1veis \u00e0 perturba\u00e7\u00e3o. Igualmente, as duas sublinham o papel dos filtros e vieses mentais na percep\u00e7\u00e3o e na interpreta\u00e7\u00e3o, e como estes elementos aumentam o sofrimento na inevit\u00e1vel dor e adversidade vindouras. Ambas reconhecem as dificuldades inerentes ao apego (na CT, em rela\u00e7\u00e3o ao abuso de subst\u00e2ncias, por exemplo, e a n\u00edvel mais sutil nas presun\u00e7\u00f5es que insistem que a pessoa, outros ou a vida tem que ser de um determinado jeito), e \u00e0 avers\u00e3o (da perspectiva da CT, por exemplo, com o incremento da dor que vem com o desejo por sua cessa\u00e7\u00e3o, e a clausura e rejei\u00e7\u00e3o associadas \u00e0 ansiedade e \u00e0 depress\u00e3o). Ambas d\u00e3o grande import\u00e2ncia \u00e0 elabora\u00e7\u00e3o mental (papa\u00f1ca<\/em> na tradi\u00e7\u00e3o Budista; rumina\u00e7\u00e3o e preocupa\u00e7\u00e3o na CT). As duas fazem uma distin\u00e7\u00e3o entre dor (perturba\u00e7\u00e3o f\u00edsica ou emocional) e sofrimento (uma avalia\u00e7\u00e3o negativa da dor do que a casou, seguida de rea\u00e7\u00f5es insalubres como elabora\u00e7\u00e3o ou rejei\u00e7\u00e3o). Talvez estas similitudes reflitam o fato de que ambas s\u00e3o baseadas na observa\u00e7\u00e3o minuciosa das mesmas mentes humanas.<\/p>\n O essencial momento presente<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ambas as tradi\u00e7\u00f5es recomendam o foco no momento presente, ao inv\u00e9s do foco no passado. A CT cl\u00e1ssica e novos protocolos baseados em evid\u00eancias concentram-se predominantemente no pensamento e comportamento que est\u00e1 sustentando velhas cren\u00e7as e presun\u00e7\u00f5es no momento presente, implicando que os problemas s\u00e3o mais eficaz e eficientemente resolvidos atrav\u00e9s da quebra com estes ciclos viciosos, e n\u00e3o com a investiga\u00e7\u00e3o de suas origens. Na interven\u00e7\u00e3o baseada em mindfulness<\/em>, o momento presente \u00e9 reconhecido como o \u00fanico ponto no qual a consci\u00eancia pode ser cultivada e a transforma\u00e7\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel \u2013 a \u00fanica possibilidade de estar genuinamente vivo na experi\u00eancia, ao inv\u00e9s de perdido em constructos mentais sobre o passado ou sobre o futuro.<\/p>\n O processo de aprendizado<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ambas as abordagens veem os seres humanos como organismos em aprendizado e n\u00e3o como entidades fixas. As duas cultivam consci\u00eancia baseada em investiga\u00e7\u00e3o \u00edntima da experi\u00eancia imediata, ainda que por diferentes meios. As duas, portanto, entendem que \u00e9 tanto poss\u00edvel como recomend\u00e1vel explorar o funcionamento da mente, e que esta consci\u00eancia aumenta a capacidade de responder de modo flex\u00edvel \u00e0 experi\u00eancia, mesmo a de sofrimento.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tanto a CT como as interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em> oferecem um aprendizado passo-a-passo, apoiadas em pr\u00e1tica sistem\u00e1tica e extensiva, que \u00e9 voltada para o desenvolvimento est\u00e1vel e perene de novos discernimentos, conhecimentos e habilidades. Ambas as abordagens podem ser encaradas como formas de treinamento \u2013 treinamento em concentra\u00e7\u00e3o, em observa\u00e7\u00e3o minuciosa, em reagir de acordo com o discernimento dos fen\u00f4menos mentais, em se posicionar de determinada forma em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 experi\u00eancia (interesse, curiosidade e gentileza) e (no caso da CT) em questionar padr\u00f5es de pensamento habituais e test\u00e1-los na pr\u00f3pria experi\u00eancia. As evid\u00eancias dos efeitos de longo prazo da CT aplicada \u00e0 depress\u00e3o sugerem que ela cria altera\u00e7\u00f5es de perspectivas que efetivamente duram (e.g. Paykel et al. 2005) e a medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> (se as pessoas a escolherem) \u00e9 um instrumento aplic\u00e1vel vida inteira.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quanto aos processos de aprendizado em si mesmos, ambas as abordagens s\u00e3o altamente experienciais. Na CT, as interven\u00e7\u00f5es verbais s\u00e3o importantes no questionamento de certas cogni\u00e7\u00f5es, mas, para ocorrer a transforma\u00e7\u00e3o emocional, somente o di\u00e1logo n\u00e3o \u00e9 suficiente. Ele pode oferecer um entendimento conceitual, mas n\u00e3o \u00e9 um aprendizado em \u201cn\u00edvel visceral\u201d necess\u00e1rio para uma mudan\u00e7a profunda. Portanto, novas perspectivas devem ser efetivamente traduzidas para mudan\u00e7as de comportamento no mundo real. Com a mesma inten\u00e7\u00e3o de unir cabe\u00e7a e cora\u00e7\u00e3o, met\u00e1fora, imagens, est\u00f3rias, ilustra\u00e7\u00f5es e poemas s\u00e3o parte integral de ambas as abordagens (Blenkiron 2010; Hackmann, Bennett-Levy e Holmes 2011; Segal, Williams e Teasdale 2002; Stott et al. 2010).<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nas MBIs, o aprendizado de novos elementos surge a partir de extensa pr\u00e1tica pessoal de medita\u00e7\u00e3o. Na CT, ele surge a partir da repeti\u00e7\u00e3o de uma abordagem diferente perante pensamentos e emo\u00e7\u00f5es dolorosos. A estrutura da teoria de aprendizado para adultos, e em particular o processo de aprendizado ilustrado no ciclo de aprendizado de Kolb (1984), foi utilizado para sugerir como isto poderia ser feito de modo mais eficaz (Bennett-Levy et al. 2004). Esta mesma sequ\u00eancia pode ser aplicada aos processos de aprendizado das MBIs (ver figura 2).<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Kolb sugeriu que o aprendizado e a memoriza\u00e7\u00e3o eficaz surgem de uma sequ\u00eancia de passos, cada um tomando por base o anterior e construindo a base para o seguinte. Para um aprendizado bem-sucedido, a experi\u00eancia direta \u00e9 necess\u00e1ria (no caso das MBIs, da pr\u00f3pria pr\u00e1tica de medita\u00e7\u00e3o; na CT, das cogni\u00e7\u00f5es espec\u00edficas, identificadas atrav\u00e9s de experi\u00eancias de comportamento). Entretanto, a experi\u00eancia tem pouco valor se o que for experienciado n\u00e3o for enxergado de maneira clara. Do mesmo modo, li\u00e7\u00f5es derivadas de experi\u00eancias e observa\u00e7\u00f5es espec\u00edficas muito provavelmente n\u00e3o v\u00e3o se transmutar em um novo jeito de ser a n\u00e3o ser que a reflex\u00e3o venha em seguida \u2013 posicionamento de novas observa\u00e7\u00f5es em contexto, relacionamento com conhecimento pr\u00e9-existente, cria\u00e7\u00e3o de significado.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n Dentro das interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em>, a observa\u00e7\u00e3o e a reflex\u00e3o s\u00e3o facilitadas pelo processo investigativo que acompanha a pr\u00e1tica meditativa. O que pode ser aprendido do que surgiu naquele momento? O que os participantes perceberam? Como estas percep\u00e7\u00f5es se relacionam com a sua experi\u00eancia em um sentido mais geral, ao funcionamento da mente humana, \u00e0 experi\u00eancias dos outros participantes e \u2013 em alguns contextos \u2013 aos ensinamentos Budistas? Dentro da CT, um processo similar de descoberta guiada \u00e9 facilitado pelo \u201cquestionamento socr\u00e1tico\u201d (Westbrook, Kennerley e Kirk 2007, cap\u00edtulo 3), um processo explorat\u00f3rio pelos quais os pacientes s\u00e3o gentilmente guiados atrav\u00e9s da observa\u00e7\u00e3o e da cria\u00e7\u00e3o de significados por perguntas abertas intercaladas com pondera\u00e7\u00f5es emp\u00e1ticas. O que aconteceu? Que pensamentos, emo\u00e7\u00f5es, sensa\u00e7\u00f5es corporais e comportamentos voc\u00ea percebeu? O que significam estas observa\u00e7\u00f5es? Como elas se relacionam com suas presun\u00e7\u00f5es e cren\u00e7as mais gerais? Como elas se relacionam com as experi\u00eancias do passado? Como elas se relacionam com sua forma de estabelecer conceitos? O pr\u00f3ximo passo \u00e9 um convite a pensar adiante. Como o que foi aprendido pode ser levado a diante? Dentro das interven\u00e7\u00f5es baseadas em mindfulness<\/em>, isto pode significar preparar-se para a pr\u00f3xima pr\u00e1tica (por exemplo, preparar-se para prestar aten\u00e7\u00e3o na tonalidade sensorial de determinado aspecto da experi\u00eancia). Dentro da CT, pode significar preparar-se para um novo experimento comportamental. E assim o ciclo come\u00e7a outra vez.<\/p>\n Um mecanismo de mudan\u00e7a comum?<\/em><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Teasdale (Teasdale et al. 2002) questionou o senso comum de que a CT atingia seus efeitos por uma transforma\u00e7\u00e3o de cogni\u00e7\u00e3o (hip\u00f3tese que naquela altura tinha pouco amparo em evid\u00eancias), e sugeriu um mecanismo alternativo: \u201cconsci\u00eancia metacognitiva\u201d. Isto implica em uma mudan\u00e7a fundamental em como as pessoas se relacionam com suas cogni\u00e7\u00f5es, e n\u00e3o nas cogni\u00e7\u00f5es em si. Atrav\u00e9s da observa\u00e7\u00e3o da atividade mental no presente, em um esp\u00edrito de investiga\u00e7\u00e3o ao inv\u00e9s de em um de julgamento, e pela repetida descentraliza\u00e7\u00e3o de velhas rotinas mentais, com um questionamento e teste desta atividade, os pacientes aprendem a experienciar<\/em> os pensamentos enquanto eventos na mente, e n\u00e3o como \u201cverdades\u201d ou como \u201ceu\u201d. As descobertas de Teasdale e seus colegas sugerem que isto pode mesmo ser um mecanismo chave tanto na CT como na MBCT.<\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Este processo \u00e9 imediatamente reconhec\u00edvel para praticantes de mindfulness<\/em>. No entanto, enquanto a medita\u00e7\u00e3o mindfulness<\/em> est\u00e1 atenta ao funcionamento da mente no sentido mais amplo poss\u00edvel, dentro da estrutura de pensamento Budista, a CT tem um foco mais estrito em aspectos espec\u00edficos da experi\u00eancia relevantes ao paciente ou grupo em particular, e bebe na fonte das pesquisas e teorias relevantes quanto \u00e0s origens e persist\u00eancia da perturba\u00e7\u00e3o. No trabalho da depress\u00e3o, por exemplo, isto significa ir direto \u00e0 natureza do pensamento depressivo (Segal, Williams e Teasdale 2002, sess\u00e3o 4). Em contrapartida, na s\u00edndrome de fadiga cr\u00f4nica a \u00eanfase \u00e9 mais nas respostas \u00e0 atividade e aos sintomas f\u00edsicos de dor e fadiga (Surawy, Roberts e Silver 2005), nos dist\u00farbios alimentares a \u00eanfase \u00e9 nos comportamentos alimentares e posicionamentos diante do peso e da forma (ver Baer, Fishcher e Huss 2005), e na psicose a \u00eanfase \u00e9 nas experi\u00eancias de vozes (Chadwick, Newman-Taylor and Abba 2005; Chadwick et al. 2009). No trabalho com grupos misturados, cujos membros est\u00e3o experienciando uma gama de problemas psicol\u00f3gicos diferentes, o foco de luz se amplia para iluminar processos mais gerais e transdiagn\u00f3sticos como a rejei\u00e7\u00e3o e a rumina\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Conclus\u00e3o<\/strong><\/p>\n \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 N\u00f3s delineamos aqui a teoria e a pr\u00e1tica da CBT e sublinhamos as maneiras na quais ela \u00e9 diferente das abordagens baseadas em mindfulness<\/em>, que tem suas ra\u00edzes no Budismo, e as maneiras nas quais elas s\u00e3o congruentes. Qual, ent\u00e3o, \u00e9 o prospecto para este casamento? A MBCT representa um verdadeiro encontro de mentes, uma integra\u00e7\u00e3o criativa, ou ela reflete um choque de culturas que nunca ser\u00e3o efetivamente reconciliadas? Ainda que existam diferen\u00e7as aut\u00eanticas que merecem ser respeitadas, nos parece que estas parceiras improv\u00e1veis t\u00eam o suficiente em comum para uma uni\u00e3o produtiva e pac\u00edfica, sujeita a evolu\u00e7\u00e3o e a durabilidade.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Refer\u00eancias<\/strong><\/p>\n BAER, R. A., S. FISCHER, e D. B. HUSS. 2005. <\/em>MBCT applied to binge eating: A case study<\/em>. Cognitive & Behavioural Practice 12: 351\u20138.<\/p>\n BARNHOFER, R., C. CRANE, E. HARGUS, M. AMARASINGHE, R. WINDER, e J. M. G. WILLIAMS. 2009. MBCT as a treatment for chronic depression: A preliminary study<\/em>. Behaviour Research & Therapy 47: 366\u201373.<\/p>\n BECK, A. T. 1976. Cognitive therapy and the emotional disorders<\/em>. New York: International Universities Press.<\/p>\n BECK, A. T., A. J. RUSH, B. F. SHAW, e G. EMERY. 1979. Cognitive therapy of depression<\/em>. 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<\/strong><\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/cienciacontemplativa.org\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/ct-para-depressao2.png\")
<\/p>\n
<\/strong>O modelo cognitivo de depress\u00e3o de Beck<\/p>\n\n
![\"\"](\"https:\/\/cienciacontemplativa.org\/wp-content\/uploads\/2020\/07\/processo-de-aprendizado-kolb.png\")
Figura 2
<\/strong>O processo de aprendizado baseado no ciclo de aprendizado de Kolb (1984)<\/p>\n